El seguro médico ayuda a pagar los costos de atención médica, pero puede ser difícil entender cómo funciona. Conocer los términos básicos, saber qué cubre su plan y entender qué hacer cuando un servicio es rechazado puede ayudarle a tomar mejores decisiones sobre su salud.
¿Qué es un seguro médico?
Un seguro médico es un acuerdo que ayuda a pagar parte de los costos de atención médica. Usted paga una cantidad mensual por su seguro y, cuando necesita atención médica, el seguro ayuda a cubrir algunos gastos según los beneficios de su plan.
Tener seguro médico no significa que todos los servicios sean gratis. Dependiendo de su plan, es posible que todavía tenga que pagar parte del costo de las visitas médicas, medicamentos, pruebas o tratamientos.
El costo que usted paga depende de factores como:
- El tipo de seguro que tiene
- Los servicios que necesita
- Si el médico, hospital o farmacia están dentro de la red de su seguro
- Si ya cumplió con su deducible
¿Cómo funciona el seguro médico?
En el sistema de salud participan principalmente tres partes:
Usted (el paciente)
- Elige un plan de seguro médico.
- Paga la prima mensual (si aplica).
- Recibe atención médica y puede tener que pagar parte de los costos.
La compañía de seguro
- Cobra la prima del seguro.
- Ayuda a pagar los servicios cubiertos por su plan.
- Decide qué servicios requieren aprobación antes de ser pagados.
El médico, hospital o proveedor de salud
- Proporciona los servicios médicos que usted necesita.
- Envía la información de la atención recibida al seguro para solicitar el pago.
Términos comunes del seguro médico
Entender algunos términos básicos puede ayudarle a saber cuánto podría pagar por su atención médica.
Es la cantidad que usted paga por su seguro médico, generalmente cada mes.
Ejemplo: Si su seguro cuesta $300 al mes, esa es su prima. Usted debe pagarla aunque no visite al médico.
Es la cantidad que usted debe pagar antes de que su seguro comience a pagar ciertos servicios.
Ejemplo: Si su deducible es $2,000, es posible que tenga que pagar los primeros $2,000 de ciertos gastos médicos antes de que el seguro empiece a cubrir una parte.
Es una cantidad fija que usted paga por un servicio médico.
Ejemplo: Puede pagar un copago de $25 cada vez que visita a su médico o compra un medicamento cubierto.
Es el porcentaje del costo que usted paga después de cumplir su deducible.
Ejemplo: Si su seguro paga el 80% de un servicio cubierto, usted podría pagar el 20% restante.
Es la cantidad máxima que usted tendría que pagar en un año por servicios cubiertos por su seguro.
Después de alcanzar este límite, su seguro generalmente paga el 100% de los servicios cubiertos durante el resto del año.
Los seguros tienen una lista de médicos, hospitales y otros proveedores que tienen acuerdos con ellos.
Dentro de la red (in-network): Proveedores que tienen contrato con su seguro. Generalmente cuestan menos.
Fuera de la red (out-of-network): Proveedores que no tienen contrato con su seguro. Pueden costar más o no estar cubiertos.
Cada plan de seguro es diferente. Es importante revisar qué servicios están incluidos antes de recibir atención médica.
¿Cómo sé qué cubre mi seguro?
Puede revisar la información de su plan en línea para saber si incluye:
- Visitas médicas
- Medicamentos
- Exámenes de laboratorio
- Estudios de imagen (como radiografías o resonancias)
- Hospitalizaciones
- Terapias u otros tratamientos
También puede llamar a su compañía de seguro y preguntar antes de recibir un servicio.
¿Cómo reviso los beneficios de mi plan?
Busque información como:
- Resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage): explica qué servicios cubre el plan y cuánto puede pagar usted.
- Lista de medicamentos cubiertos (formulario): muestra qué medicamentos paga su seguro.
- Red de proveedores: muestra qué médicos, hospitales y farmacias aceptan su seguro.
Aunque el seguro médico ayuda a reducir los costos, entender su plan antes de recibir atención puede ayudarle a evitar gastos inesperados.
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